È ormai ampiamente dimostrato che l'analgesia epidurale (o peridurale, sono sinonimi) è la tecnica più efficace per il controllo del dolore durante il travaglio di parto ma, in alternativa o in situazioni particolari, si può utilizzare anche la spinale.
È la tecnica di gran lunga più utilizzata nella partoanalgesia in quanto permette una migliore modulazione dei farmaci e consente di mantenere l'analgesia per tutta la durata del travaglio fino all'espletamento del parto stesso. Essa consiste nel posizionamento di un sottile cateterino flessibile di materiale inerte che, tramite un ago particolare a punta smussa, viene introdotto a livello del secondo o terzo spazio intervertebrale lombare e posizionato nello spazio peridurale (da ciò deriva la denominazione di questa tecnica). In questo spazio, attraversato da numerose radici nervose, viene generalmente iniettata una miscela composta da un analgesico maggiore e da un anestetico locale a concentrazione modulabile a seconda dei casi. Questa tecnica praticata da anestesisti esperti dà degli ottimi risultati nella maggior parte dei casi (vedi oltre).
È abbastanza simile alla peridurale e consiste in una singola iniezione nello spazio subaracnoideo (a livello del terzo o quarto spazio intervertebrale lombare) di una piccola dose di anestetico locale il quale, diffondendosi nel liquido cerebrospinale, determina, a contatto con le strutture nervose, un certo livello di analgesia. Questa tecnica è meno praticata perché non è modulabile e la durata dell'effetto dell'anestetico generalmente non copre tutto l'evento parto, viene pertanto utilizzata qualora non sia possibile praticare la peridurale e/o si sia verso la fine del travaglio.
La finalità dell'analgesia epidurale e’ ridurre la sensazione dolorosa delle contrazioni, lasciando inalterate le altre sensazioni (motoria e di spinta), necessarie perché il parto si svolga nel modo più naturale possibile.
Le concentrazioni dei farmaci utilizzati sono molto basse tali da avere un effetto mirato e modulabile sulle fibre del dolore, senza provocare un blocco motorio. Si cerca cosi di portare la donna alla fase espulsiva del parto con la sensazione del premito del neonato e quindi la voglia di spingere conservata.
La riduzione del dolore permette alla mamma di sopportare il travaglio. Mediante le tecniche analgesiche periferiche, la madre rimane sveglia e collaborante per tutta la durata del travaglio mantenendo una piena partecipazione all'evento.
Non è una procedura dolorosa perché, prima di inserire il catetere per la somministrazione continua di anestetico durante il parto, si infiltra cute e sottocute con dell'anestetico locale per cui non si sente male. Il catetere stesso è molto sottile e non provoca disturbo o dolore. La paziente deve mettersi in posizione seduta o sdraiata sul fianco sinistro piegando la schiena in modo da aprire gli spazi tra una vertebra e l'altra.
L'epidurale viene eseguita dal medico anestesista
Un buon momento per raccogliere informazioni su questo tipo di tecnica è il corso preparto: nella maggioranza dei casi questi corsi prevedono anche un incontro con un anestesista, che illustra come funziona le peridurale, cosa bisogna fare per richiederla e quali possono essere i rischi che si possono correre.
Per eseguire l’anestesia è necessario che, nell’ultimo mese di gravidanza, venga eseguito un emocromo con piastrine, un esame della coagulazione e l’elettrocardiogramma.
Si tenga presente che, prima di sottoporsi all’epidurale, è necessario firmare un consenso informato in gravidanza non in travaglio
No, il dolore non sparisce mai del tutto.
La riduzione del dolore è notevole nel periodo dilatante e solo parziale nel periodo espulsivo. Questo perché nella fase espulsiva sono coinvolti nella trasmissione del dolore dei nervi che, per essere bloccati, richiederebbero una quantità maggiore di anestetico. Questo potrebbe indebolire i muscoli delle gambe e soprattutto quelli addominali, con la conseguente incapacità di effettuare spinte efficaci al momento della nascita del bambino.
Si riconoscono 3 cause che possono portare a un successo parziale di tale tecnica:
Se correttamente eseguita, da personale esperto, l'analgesia epidurale è una tecnica sicura e generalmente non induce effetti collaterali particolarmente spiacevoli.
In caso di peridurale si possono verificare alcune complicanze come:
Ancor più raramente
In caso di spinale le complicanze più frequenti sono sostanzialmente simili sebbene la cefalea sia molto meno frequente in quanto l'ago utilizzato è molto più sottile rispetto a quello per la peridurale per cui la perdita di liquido cefalo-rachidiano è praticamente nulla.
Anche le complicanze rare sono sostanzialmente le medesime riferite però allo spazio subaracnoideo. Il cateterino permette di somministrare più dosi di anestetico a seconda delle necessità della paziente e della durata del travaglio, per coprire il più possibile la fase dilatativa e, idealmente, anche la fase espulsiva.
L'effetto del farmaco ha inizio dopo 5-6 minuti e si manifesta attraverso una sensazione di formicolio e di calore agli arti inferiori. Ma soprattutto, trascorsi 15-20 minuti, le contrazioni sono percepite solo come sensazione di pressione.
Attualmente vengo impiegati 2 metodi per la somministrazione della miscela anestetica:
L'analgesia epidurale può essere praticata nella grande maggioranza delle partorienti. Le controindicazioni assolute sono poche:
Queste ultime tre condizioni possono aumentare molto il rischio di sanguinamento durante la procedura e non consentono di effettuare l'epidurale.
Esistono poi delle controindicazioni relative, che vanno esaminate caso per caso, ad esempio, per quelle donne che hanno subito interventi o traumi alla colonna vertebrale o che presentano patologie (ernie discali, scoliosi, etc.) della colonna vertebrale. Durante la visita l'anestesista valuterà il singolo caso con l'ausilio della documentazione radiologica ed eventuali relazioni chirurgiche e deciderà se è possibile effettuare l'epidurale oppure no. Anche alcune terapie farmacologiche possono interferire con l'epidurale. In questo caso, la donna dovrà consultare l'anestesista e il medico che ha prescritto la terapia per valutare l'opportunità di una sospensione in prossimità del parto.
Ormai, in tutto il mondo, gran parte dei cesarei viene effettuata in anestesia loco-regionale (spinale o epidurale). L'anestesia generale viene riservata a casi molto particolari. Questo perché il rischio di un'anestesia generale è maggiore di quello di un'anestesia loco-regionale sia per la madre (maggior rischio di inalazione e difficoltà all'intubazione) che per il nascituro (passaggio di farmaci anestetici al feto con la possibilità di depressione respiratoria del bambino e necessità di assistenza alla nascita).
La miscela analgesica utilizzata per il parto cesareo è diversa rispetto a quella usata per il travaglio e quindi anche le sensazioni materne saranno diverse.
Esistono tre tipi di cesareo:
Per il taglio cesareo programmato e urgente si utilizza l'anestesia spinale o epidurale tranne nei casi in cui ci siano delle controindicazioni assolute alla tecnica loco-regionale (in quel caso si utilizza l'anestesia generale). Per il taglio cesareo emergente, invece, si utilizza l'anestesia generale, che rappresenta la tecnica con cui più velocemente si consente al ginecologo di iniziare l'intervento.
Vantaggi dell'anestesia loco-regionale rispetto alla generale per il parto cesareo